O número de processos contra planos de saúde vem aumentando bastante nos últimos anos. Em 6 anos, houve um aumento de 386% no número de ações judiciais. E esse número não reflete a totalidade dos problemas enfrentados pelos consumidores. Muitos beneficiários suportam as violações cometidas pelas operadoras ou rescindem o contrato. Poucos são aqueles que começam processos contra planos de saúde. Mas como funcionam esses processos?

Os direitos do consumidor de planos de saúde

Para entender o funcionamento dos processos contra planos de saúde, é preciso saber os direitos do consumidor relativos a esse serviço. Conforme a pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), existem dois motivos principais para as ações: negativa de tratamento ou cobertura e reajuste abusivo de mensalidades. Veja a seguir os direitos que não podem ser violados.

Cobertura da doença mediante prescrição médica

Os planos de saúde delimitam quais doenças serão cobertas pelo contrato. Eles devem, pelo menos, obedecer aquelas listadas no CID (da Organização Mundial de Saúde). Conforme o tipo de plano contratado (ambulatorial, hospitalar, obstétrico ou odontológico), bastará a prescrição médica para que o plano de saúde seja obrigado a cobrir o tratamento ou procedimento.

Internação hospitalar ilimitada

A prática dos hospitais em limitar a internação do paciente em 12 horas é ilegal. Mesmo se existir cláusula no contrato. O STJ (súmula 302) considera a conduta abusiva.

Tratamento residencial com prescrição médica

O home care é um direito do consumidor do plano de saúde se houver indicação médica. Basta que o paciente aceite o tratamento. Ele não poderá ser negado mesmo se não houver previsão no contrato.

Contratação do plano com doença preexistente

O plano de saúde não pode negar ser contratado por um interessado portador de doença preexistente. A operadora poderá somente aplicar a carência legal de 2 anos. Após esse período, a cobertura é obrigatória e integral.

Há processos contra planos de saúde para combater essa prática discriminatória. Além de obrigar a operadora a vender o plano, ela poderá ainda pagar multa.

Atendimento dentro do prazo

A ANS estabelece prazos máximos de atendimento do beneficiário do plano de saúde. Esse direito deve ser respeitado sempre. Uma consulta com especialidades básicas deve ocorrer em até 7 dias. Procedimentos de alta complexidade, 21 dias. Exame de sangue, 3 dias.

Reajuste anual adequado

Em São Paulo, os processos contra planos de saúde devido ao reajuste anual abusivo correspondem a 28% do total. Essa é uma das violações mais comuns aos direitos do consumidor de plano de saúde.

As normas brasileiras dizem que o reajuste de planos individuais e familiares deve estar dentro dos limites previstos pela ANS. As causas mais comuns de reajuste abusivo são mudança de faixa etária e de sinistralidade.

Ausência de cheque-caução

Os estabelecimentos de saúde e as operadoras não podem exigir garantia para realizar atendimento médico-hospitalar emergencial. A conduta é definida como crime no Código Penal.

Processos contra planos de saúde

Qualquer violação aos direitos do consumidor pode dar causa a processos contra planos de saúde. Em geral, esses processos têm caráter de urgência. Por isso, eles costumam ser rápidos, já que o advogado entra com um pedido liminar.

Se o beneficiário identificar que foi lesado em alguma das hipóteses descritas, ele deve:

  1. Procurar um advogado de confiança para analisar seus direitos;
  2. Juntar documentos pessoais e aqueles relativos à operadora de saúde (carteirinha, contrato, comprovantes de pagamento);
  3. Juntar documentos relativos ao atendimento médico: relatório com descrição do quadro clínico, prescrição do tratamento, exames, documento que comprove a recusa pela operadora de saúde, recibos de pagamento de despesas médicas e outros.

Com tudo em mãos, basta garantir seus direitos na Justiça, se for o caso. Conforme a pesquisa realizada, em mais de 90% dos julgamentos houve decisão favorável ao consumidor.

Se você identificou alguma violação aos seus direitos do consumidor, saiba que é possível ajuizar processos contra planos de saúde com o auxílio de um advogado. Ainda tem dúvidas? Deixe seu comentário!